发热、头痛、抽搐,病情凶险不容忽视


主要症状及体征

性别:男

年龄:7岁4个月


【主诉】因“发热15 d,头痛7 d,抽搐1次”入院。


【既往史】患儿既往体健,预防接种史不详,未见卡介苗接种瘢痕,否认结核等传染病病史及接触史、疫区居住史、鸽类接触史、家族疾病史、入院治疗疾病史。


【查体】体温36.8℃,脉搏60次/min,呼吸25次/min,身高131 cm,体质量25kg,腹部皮下脂肪厚3.7 cm。神志清楚,精神萎靡,全身皮肤未见皮疹,颈部强直,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射灵敏,咽充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,心音正常,心律不齐,肺腹查体未见异常,四肢肌张力正常,双侧Kernig征阳性,双侧Babinski征阴性。


【辅助检查】血常规:WBC 13.5 X 10^9/L,N 85.2%,L 8.3%,RBC 3.87 X10^12/L,Hb 106 g/L,CRP 51.0 mg/L;血气:血pH 7.61,氧分压16.9 kPa,二氧化碳分压3.5 kPa,Na+133 mmol/L,K+3.4 mmol/L,Ca2+ 1.06 mmoL/L,葡萄糖6.2 mmol/L,碱剩余5.5 mmoL/L,标准碳酸氢根浓度29.3 mmoL/L,HCO3- 26.1mmol/L,二氧化碳总量26.9 mmol/L。肝肾功能、血糖、心肌酶、凝血功能及大小便常规正常。细胞免疫、体液和补体免疫及自身抗体检查均无异常。


入院后查脑脊液:有核细胞计数580 X10^6/L,N 40%,L 52%,蛋白542.7 mg/L,葡萄糖0.15 mmol/L,氯化物120.7 mmol/L,LDH 75 U/L,涂片及墨汁染色:未见异常。头颅CT(平扫):颅脑未见异常。胸片示双肺纹影增多、模糊,心膈未见异常。心电图提示窦性心律不齐。结核菌素试验阴性。

入院诊断


抽搐待诊:细菌性脑膜炎?结核性脑膜炎?

治疗经过


予青霉素400万u,静脉滴注,每8 h 1次;头孢曲松1 g,静脉滴注,2次/d;联合抗感染;甘露醇60 mL,静脉滴注,每6 h 1次,降颅内压治疗。


入院后患儿出现反复抽搐,予地西泮5 mg治疗后抽搐仍反复出现,继而予以水合氯醛10 mL灌肠及苯巴比妥钠200 mg静脉推注治疗后抽搐停止;入院30 h,患儿出现叹气样呼吸、呼吸不规则,并出现呼吸暂停,双侧瞳孔不等大,光反射迟钝,考虑脑疝,立即增加甘露醇至100 mL,静脉滴注,每3 h 1次,加用呋塞米10 mg静脉推注,并行气管插管及呼吸机辅助通气。


改用万古霉素0.3 g,静脉滴注,每6 h 1次;并继续联合头孢曲松1 g,静脉滴注,2 7次/d;加强抗感染治疗。患儿随后出现低体温、四肢冰凉心率降至85—90次/min,血压降至80~90/45—60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),考虑脓毒性休克,予扩容、多巴胺等抗休克治疗后,患儿情况仍继续恶化,入院50 h患儿死亡。数天后患儿脑脊液培养及血培养结果示罗伦隐球菌感染。


最后诊断


罗伦隐球菌脓毒症并脑膜炎

病例分析


罗伦隐球菌感染几乎只发生在个体免疫力差的人群,如有潜在疾病的(艾滋病、肿瘤、风湿性关节炎、慢性肝疾病、皮肌炎、x染色体连锁性高免疫球蛋白M综合征等),或接受侵入性操作后(静脉导管插入等)的患者。该患儿免疫检查均无异常;体质量、身高及腹部皮下脂肪厚度均为同年龄同性别儿童正常值水平。提示该患儿免疫情况健全,此为该个案第一点特殊之处。


Gupta等指出在非艾滋病患者中,该疾病常呈慢性起病且起病隐匿,这意味着在作出临床诊断前,脑膜炎症状可能已经存在了几个月甚至几年。而该患儿为急性起病,无前驱症状,此为该个案第二点特殊之处。


在墨汁染色阴性的情况下,出现以下情况时仍应高度警惕该病可能:以高颅压为主要临床表现,糖明显降低者,且予强有力抗生素治疗后病情仍进行性加重者,在除外结核感染的同时,需考虑本病可能。有报道隐球菌脑膜炎患者于第19次脑脊液检查才检测出隐球菌,因此,为降低误诊及漏诊率,反复多次的脑脊液涂片及培养十分必要。


隐球菌脑膜炎和结核性脑膜炎的鉴别诊断,一直以来都是临床实际诊疗过程中的难题,不过一项被称为“复合性PCR”的新近技术,对于诊断结核性脑膜炎的敏感度为86.38%、特异度为100%,该技术极有可能解决上述难题。


查阅文献,目前尚未见我国有免疫健全患儿感染罗伦隐球菌的个案报道。该个案提示,免疫健全患儿也可能感染罗伦隐球菌。在墨汁染色阴性的情况下,出现以高颅压为主要临床表现,伴脑脊液中糖水平明显降低,在予强有力抗生素治疗后病情仍进行性加重者,在除外结核感染的同时,需考虑本病可能。同时,应反复多次行脑脊液涂片及培养以降低误诊率及漏诊率


病例来源---《中国医师杂志》


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