【技能提升】儿童病毒性心肌炎中医诊疗方案 (2018年版)




一、诊断


(一)疾病诊断

参照1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的《病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)》中小儿病毒性心肌炎的诊断标准。


(1)临床诊断依据

①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

②心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。

③心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、avF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。

④CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。


(2)病原学诊断依据

确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起:①分离到病毒;②用病毒核酸探针查到病毒核酸;③特异性病毒抗体阳性。

参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起:①自患儿粪便、咽试子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上;②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性;③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。


(3)确诊依据

①具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断者。

②同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。

③凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。

④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。


(4)病程分期标准

①急性期:新发病,症状及检查阳性发现明显且多变,一般病程在半年以内。

②迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以上。

③慢性期:进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程1年以上。


(5)病情分型标准

参照《诸福棠实用儿科学》(第8版),本病急性期可分为轻、中、重三型。

①轻型:可无症状或仅有一过性心电图ST-T的改变,或有非特异性症状,精神不好、无力、食欲缺乏、第1心音减弱,或有奔马律,心动过速,心界大都正常,病情较轻,经治疗于数天或数周内痊愈,或呈亚临床经过。

②中型:除以上症状外,多有充血性心力衰竭,起病多较急、患儿拒食、面色苍白、呕吐、呼吸困难、干咳。儿童可诉心前区疼、头晕、心悸,可有急性腹痛及肌痛、呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色发绀、心界扩大、心音钝、有奔马律或心律紊乱。双肺出现啰音,肝大有压疼,而水肿往往不著。可并发神经系统及肾脏损伤。如及时治疗,多数病例经数月或数年后可获痊愈,部分患儿于急性期死于急性充血性心力衰竭,或迁延未愈,遗留心肌损害。

③重型:可因严重心律失常,如完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动致晕厥发作或猝死;或暴发心源性休克,患儿烦躁不安、呼吸困难、面色苍白、末梢发绀、皮肤湿冷、多汗、脉搏细弱、血压下降或不能测出、心动过速、有奔马律;部分患儿以严重腹痛或肌痛发病,病情进展急剧,如抢救不及时,可于数小时或数天内死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病,症状如中型病例,部分因急性心力衰竭急速发展未能控制而死亡,少数病例从急性转为慢性,因感染或过劳,心力衰竭反复发生,迁延数年,心脏明显增大,呼吸困难,肝大,水肿明显,心力衰竭难于控制而死亡。慢性经过者,常并发栓塞现象,或心律失常。脑栓塞者有偏瘫、失语、肾栓塞有血尿等症状。


(二)证候诊断

参考《中医儿科常见病诊疗指南》(中华中医药学会发布,2012年)中小儿病毒性心肌炎的证候诊断标准拟定。本病病位主要在心,涉及肺、脾、肾,总属本虚标实之证。以下证候可以单独出现,也可以兼夹出现。


1.标实证

(1)热毒犯心证:低热不退,或反复发热,咽红肿痛,咳嗽,肌痛,皮疹,舌质红,苔薄,脉浮数或滑数。

(2)湿毒侵心证:发热起伏,汗出不解,全身疼痛,咽喉红肿,恶心呕吐,腹痛,泄泻,纳呆,倦怠乏力,胸闷腹胀,舌质红,苔腻,脉濡数或濡缓。

(3)气滞血瘀证:面色暗滞,口唇发青,心中刺痛,心悸怔忡,乏力盗汗,胸中窒闷,心脏扩大,舌质隐青或有瘀斑,苔薄,脉涩或弦细或结代促。

(4)痰湿痹阻证:胸闷憋气或长出气,心悸气短,头晕目眩,食少纳呆,胸痛,舌体胖,苔白腻,脉濡滑或结代。


2.本虚证

(1)气阴虚损证:明显乏力,头晕,多汗,心悸,心烦,口干舌燥,舌质淡或红,苔少,脉细数无力或结代。

(2)阳气虚弱证:面色苍白,四肢发凉,心悸,气短,乏力,自汗,甚则肢体浮肿、尿少、胸闷气急,舌质淡或淡胖,苔薄白,脉迟缓无力或结代。

(3)气血不足证:面色苍白或萎黄,心悸怔忡,乏力,头晕,自汗气短,舌质淡,苔薄,脉细或结代。 



二、治疗方法


(一)辨证论治


1.标实证

(1)热毒犯心证

治法:疏风清热,解毒护心。

推荐方药:银翘散(《温病条辨》)加减。野菊花、大青叶、射干、玄参、生地、赤芍、丹皮、川连、玉竹、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。偏风热,加薄荷、荆芥穗、金银花、连翘;偏热毒,加贯众、虎杖、重楼。或改用柴琥清心饮(验方),常用柴胡、人参、半夏、炙甘草、瓜蒌、连翘、琥珀。


(2)湿热侵心证

治法:化湿清热,解毒宁心。

推荐方药:葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》)加减。葛根、黄芩、黄连、甘草、焦神曲等。或具有同类功效的中成药。偏湿重,加厚朴、茵陈、茯苓、藿香;偏热重,加苦参、板蓝根。


(3)气滞血瘀证

治法:活血化瘀,养血通脉。

推荐方药:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。当归、生地、桃仁、红花、柴胡、生山楂、赤芍、川芎、枳壳等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。偏气滞,加厚朴、降香;偏血瘀,加丹参、生山楂、三七、片姜黄。


(4)痰湿痹阻证

治法:化痰理气,宽胸通阳。

推荐方药:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)加减。瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、郁金、甘草等,或具有同类功效的中成药。偏痰湿,加炒白术、桂枝、橘红、炒薏米;偏水湿,加葶苈子、泽泻、猪苓。


2.本虚证

(1)气阴虚损证

治法:益气养阴。

推荐方药:生脉散(《备急千金要方》)加减。太子参、麦冬、五味子、玉竹、黄精、炙甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。偏气虚,加黄芪、党参;偏阴虚,加生地、玄参。


(2)阳气虚弱证

治法:温阳益气。

推荐方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)合麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)加减。桂枝、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、炙麻黄、制附子、细辛、黄芪等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。阳虚重,加淫羊藿、鹿角霜。心阳虚衰,用参附龙牡汤(《正体类要》)加减。


(3)气血不足证

治法:益气养血复脉。

推荐方药:炙甘草汤(《伤寒论》)加减。炙甘草、生熟地、麦冬、阿胶珠、当归、苦参、太子参、桂枝等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。脉结代(过早搏动),加甘松、苦参、羌活。 


(二)其他中医特色疗法

1.体针:主穴取心俞、巨阙、间使、神门,配穴取内关、足三里、三阴交(温针灸)。用于心肌炎心律失常。

2.推拿:开天门、推坎宫、运太阳,各100次;清肺经、清天河水,各300次;擦膻中,按弦走搓摩,各2 min;摩腹3 min,捏脊5次;补胃经、补脾经、补肾经,各300次;揉内关、足三里、神门、心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴,各2 min。以上手法可随证加减。每次治疗约20~30 min,隔日一次。用于心肌炎。

3.穴位贴敷:以黄芪、沙参、丹参、党参、苦参、冰片等作为基本处方做成药饼;选取膻中、厥阴俞、巨阙、心俞等穴位。患者取坐位,穴位局部常规消毒后,取药贴于相应穴位,2~4h后取下即可,隔日1次,14天为1个疗程。用于心肌炎过早搏动。

4.穴位注射:以益气或益气养阴类中药注射剂,主穴取足三里,隔日1次,15次为1个疗程。用于心肌炎迁延期。


(三)西药治疗

参照《诸福棠实用儿科学》(第8版),采用卧床休息、镇静及镇痛处理、免疫抑制剂、免疫球蛋白、对症治疗(抗心律失常、抗心力衰竭),以及其他治疗,包括维生素C、辅酶Q10、1,6-二磷酸果糖、黄芪、抗病毒药物等。


(四)护理调摄要点

1.密切观察患儿病情变化,一旦出现面色青紫、心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、血压异常下降等,应及时抢救。

2.起居护理:注意休息,尽量保持安静。急性期卧床休息3~6周,重者宜6个月~1年;待热退后3~4周,心衰控制,心律失常好转,心电图改变好转时,可逐渐增加活动量。

3.饮食调理:鼓励摄入低盐、清淡、易消化及富含维生素和蛋白质的食物,忌暴饮暴食,忌过于肥甘厚腻或辛辣刺激之品。



三、疗效评价


(一)疗效评价标准


1.疾病综合疗效评价标准 

参照《中药新药临床研究指导原则(第一辑)》中病毒性心肌炎的疗效评价标准拟定,标准如下:

(1)临床治愈:临床症状和体征完全消失,具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图及CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标,全部恢复正常。

(2)显效:临床症状和体征大部分消失,具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图及CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标,大部分恢复正常或有明显改善。

(3)有效:临床症状、体征部分消失或有改善,具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图及CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标,部分恢复正常或有明显改善。 

(4)无效:不符合以上标准者。


2.证候疗效评定标准 

(1)痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。

(2)显效:中医临床症状、体征明显改善,70%≤证候积分减少<95%。 

(3)有效:中医临床症状、体征均有好转,30%≤证候积分减少<70%。

(4)无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。


(二)评价方法

根据患儿入院和出院时的病情,按照疗效标准进行小儿病毒性心肌炎疗效评价。



参考文献

[1]中华医学会儿科学分会心血管学组,中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J].中国实用儿科杂志,2000,38(5):75.

[2]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2015:1625-1630. 

[3]中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社,2012.

[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第一辑)[S].1993.

 

 

牵头分会:中华中医药学会儿科分会

牵头人:胡思源(天津中医药大学第一附属医院)

主要完成人:

胡思源(天津中医药大学第一附属医院)

王雪峰(辽宁中医药大学附属医院)

冯晓纯(长春中医药大学附属医院)

丁樱(河南中医药大学第一附属医院)

王卉(天津中医药大学第一附属医院)


声明:内容来源中华中医药学会


编辑:竹叶

审核:虫哥





下一篇 : 【医话】小儿乳酸脱氢酶高是怎么回事?

微信扫一扫
分享文章到朋友圈